导读：医疗价格改革一直是医改的重点、难点。“新医改”进入第六年，这个问题依然让人困扰不已。重庆市医疗价格调整方案出台7天被迫叫停的现象，不仅是偶发的个案，带给我们医疗价格改革方向和深度的启示其实很多。医疗定价看什么？不改变现有医疗定价机制，医疗价格改革能有出路吗？

改革not ready

2015年3月25日，四川省重庆市开始实施由物价局等部门制定的《重庆市医疗服务项目价格（2014年版）》。这就是著名的“重庆325医改”。6天之后，约千名尿毒症患者因新版医疗服务价格走上街头，称“坚决反对透析涨价”。具体到需要长期透析的尿毒症患者，单次血液透析费用上涨一倍多，导致自付费用大幅度上涨，因此引起不满，最终不得不在执行7天之后被迫终止。

旨在全面、系统调整价格，即使价格测算准确也难保不在某个执行环节出问题！医药价格改革尤其需要医保协调配合，不能变成患者的负担。

重庆医疗价格改革的受挫其实不是“准备不周”、“测算不准确、不全面”那么简单。由于多年来中国医疗价格政府定价机制本身存在着诸多缺陷，因而在国家医改仍未找出所谓“确立合理的医疗价格定价机制”的情况下，地方所有在原有体制框架下的所谓医疗价格改革，终究无法冲出旧机制的束缚，而只能是权宜之计和表面文章，甚至仅仅只能执行7天！

千改万改 机制不改

医改前前后后，政策文件一直在反复提及医药价格结构调整，时间长达二十多年，却始终未见实现合理的价格结构。我们是否应该想一想：究竟是结构的问题还是现行机制的问题？如果只是结构的问题，那么为什么二十多年都不能找到“合理”的结构？如果是机制本身存在问题导致医药结构扭曲，那么不首先改变机制能期待合理的医疗价格结构吗？

近二十年来，物价部门主导我国的医药价格管制，而医疗支付却是医保部门。医疗价格形成机制究竟该由哪些部门主要参与？各个部门在价格形成的机制中应该发挥怎样的作用？哪些地方需要严格管控？哪些又应该交给市场“无形的手”？这些根本上的所谓机制改革似乎一直在提及，却又始终未见真正触及！

在美国等发达国家，对住院费用虽有“管制”（DRGs），但并非物价部门而是由政府办医保机构主导。这种差异导致“价格管制”的性质迥异。在政府办医保机构主导下，由于存在买卖双方直接议价，虽然是有垄断力的买方控制价格，但对卖方议价空间会更大；而在由政府物价部门主导的情况下，则属买、卖双方之外的第三方监管，行政色彩更浓厚，买卖双方难以形成较好的议价。

同时，我国公立医院财政投入不足，长期以来是从管制价格开口子，让医疗机构凭药品销售、大型检查或耗材获得利润来补偿。多年来这种管制价格已成为医疗最大的疑惑。老百姓“看病贵”的呼声大了，管制价格机制就会制定一些政策，比如：让医院把药品加成降下来，乃至当今盛行的“零差价”销售。再比如：医生奖金不能与收入挂钩等等。我们的机制就是在这种长期尖锐的利益冲突与秩序焦灼之中一直试图努力寻求找一个“人为的平衡点”，却发现始终难以驾驭医务人员基本工资过低，必须靠从医保和患者那里挣奖金才能勉强维系的基本现状。

此外，诊疗费体现了医生技术水平，提高诊疗费就是允许按医术差别化收费，这必然冲击公立医院内部收入分配制度，现行定价机制必然承受较大的改革压力。但如果将收入补偿归结到药品、检查、耗材上，人人有份，定价改革就容易多了。由此或许也可以看出现行定价机制运行中存在的某些问题。

医疗定价到底看什么？

医疗定价没有绝对的平衡，那么到底应该着重看待哪些参数呢？

1、生命质量

医学是一门特殊的学科，充满未知性、风险性和不确定性。如果一味地强调高治愈率，就会使患者对医生的治疗效果与期望产生差距，从而导致医患矛盾的发生。随着医疗技术的发展，一些医疗机构频频申报“新项目”提价。但由于医患之间信息严重不对称，加上一些患者的求新求异或“病急乱投医”的心态，使不少患者花了大钱，却无补于事。

“大处方”饱受诟病已久，新技术也因常因医疗定价屡遭非议。其实，患者在治疗后的生命质量也理应成为医疗价格形成机制的重要参数。因为医改无论怎么改，最终的目标肯定是要让国家的医疗服务系统更加完善，让百姓能够过上一种愉快、健康和有意义的生活。深化改革是为了民生。对于医疗服务的对象——患者而言，就是要提高他们的生命质量。

如果患者和家属对医院的期望值过高，就有可能物极必反：疗效不佳可能会造成他们对医院和医生信任度、亲切感的降低。但医疗价格以生命质量为定价依据的话，能够促进医生更好地提高医疗质量，让患者获得最佳的医疗效果。拿直肠癌手术来说，如果能在为患者去除肿瘤的同时也保住肛门，就可以开出更高的医疗价格。对于乳腺癌手术，如果能在去除肿瘤的同时保留女性患者的乳房，也应获得高的医疗收费。也就是说，哪位医生能让患者活得更有生活质量，那他的医术就更应获得高额的经济回报。

医疗机构应想方设法做到在保证患者治疗效果和生命质量前提下，让患者少花钱、开小处方、动小刀，而医疗价格的定价机制应起到激励医务人员向这个方向努力的杠杆作用。

2、雷达图

哈佛商业评论与英格兰医学杂志正探索提高医疗质量、减少浪费的前沿方法，试图通过加权来构建一个综合指数评估体系，比如质量调整生命年（QALY）。

医疗改革的一些支持者认为，医疗评估体系的目标应该是为客户提供最大价值，获得完整护理周期的医疗，但是你如何计算医疗服务的价值？通常情况下，医疗条件、不同方式、测量方法、沟通方式、可操作信息，这些医疗服务如何进行评估呢？

研究人员发现，雷达图是一种有效的手段，在视觉上描绘结果和费用的数据，包括临床医生、管理人员、病人、监管机构、政策制定者，或者特定医疗条件、比较不同替代疗法、医疗设施等。

雷达图的方法用于医疗服务价值评估与其他方法有不同之处，医疗成果与比较数据通常可表达，这样可以分别评估个体度量，不允许多个相关结果同步比较，不包括成本，任何医疗服务在一个完整护理周期的成本，不能归因于任何单个结果指标。

医疗价格调整的一些尝试

目前手术费用中使用的按补偿成本定价，主要考虑项目直接成本，很少考虑患者的未来成本。今年8月江苏省物价局会同省卫生计生委、省人力资源和社会保障厅、省财政厅下发了《城市公立医院医药价格综合改革的指导意见》，并从10月起在全省城市公立医院实施。其中“手术按难度收费”引人瞩目：诊察费、手术费等不同程度上调，手术费涨50%，难度系数高的四级手术提价75%，六岁以下儿童手术加价20%。

这次提高手术费的主要遵循原则仍是“难度”和“大小”，这种“大刀收大费，小刀收小费”的原则搁在以前，大体不错。其实，即使单纯从经济角度算，看重生命质量的一些新医疗手段或许更划算。比如，过去心脏大手术要在胸上剖一道30厘米长的刀口，对患者伤害很大，而现在“达芬奇”机器人手术只要打3个小洞就能完成同样的手术。把“达芬奇”手术费再提高一些，从单次医疗行为看，比传统手术要贵，但因为微创手术出血少，恢复快，后遗症少，功能好，不仅为患者减轻了痛苦，也降低了术后的治疗与护理成本，使医疗总成本也大为减少。借助内窥镜、超声刀、射频和计算机等的“微创手术”也是如此。特别是由于提高了患者治疗后的生命质量，使全社会的医疗成本也大为减少。这在一些发达国家的医疗实践中已得到证实。

医疗服务价格改革的根本

总量控制，结构调整，医保改革，这些都只是结构上的调整。生命质量，雷达图，这些也只是医疗定价可选择的一些参数。医疗服务价格改革的根本问题是医疗价格由什么样的机制来形成的问题。谁来主导？谁来参与？哪些严管？哪些放开？不从根本上改变机制，问题永远都在。

所谓“提高体现技术劳务价值的医疗服务价格”，提高到什么程度才可以？答案不应该是“规定”出来的，而应该是机制自然形成的。这个机制或许就是医生自由执业，因为只有可以自由执业了才能形成真正的医生人力资本市场，价格不过是市场上的机会成本罢了。此外，必需改革第三方价格管制，形成基本医保与医疗机构的价格谈判机制，实现“保基本”；基本医保之外部分，价格就可完全放开了。假如这两点可以实现，或许医生离阳光、令人满意的收入也就近在咫尺了。我们离充分、合理调动广大医务工作者服务人民群众的积极性或许就不远了。

（环球医学编辑：丁好奇）