开启分级诊疗制度建设，这对整个医疗体系来说是好事，引导患者小病到基层，不但少跑路，更能少花钱，其惠民效应值得关注。但很多人却不以为然，怀疑达不到政策初衷，有人甚至斥之为画饼充饥。

老百姓扎堆大医院是“愚不可及”？

有人将大医院人满为患、基层医疗机构门可罗雀的原因归咎于患者“有病乱投医”。老百姓不到基层、偏偏蜂拥至大医院看病，真的是他们“愚不可及”，愿意舍近求远、弃贱图贵吗？绝对不是。省一点钱和自己的生命健康孰轻孰重，我想老百姓还是能权衡清楚的。因此，无序就医的根源不在老百姓，而在于用行政手段而不是市场来配置医疗资源，使得不同级别医疗机构之间差距明显。

药品零差率彻底让基层没有好医生

过去，国家允许医院药品加成15%销售来增收，但2011年我国开展县级公立医院试点以来，要求取消药品加成，即进价多少，就卖多少。此举当然是好事，旨在破除公立医院的逐利机制，但同时也让基层医疗机构失去了活力，而且失去了能够治病的医生。学者曹健在接受财新采访时表示，“对每所试点医院而言，因补偿不到位而形成的收入缺口占医院减少收入的比重大多在15%到60%之间，最高甚至超过80%”。在此种情况下，县级公立医院的降收，使得现有基层医务人员工作积极性降低，更别提吸引优秀医生下基层了。曾有一位三级医院的院长笑言，经过十几二十年的医改，我们终于把一级和二级医院消灭得差不多了。

医生自由执业是分级诊疗困境的一剂良药

要推动分级诊疗的发展，其实核心是如何推动医生进入基层来提供服务。但在目前的体制下，医生如果要在体制内下沉是很难办到的。研究医改的学者刘国恩曾表示，“只有对医疗服务体系进行彻底改造，消除医生自由职业的障碍，从现在的医院里转型出一批全科大夫到社区里开设诊所，并且医保能够跟进，那医生的收入不会比在医院差，医生也有动力到基层去。”这也意味着，分级诊疗要想成功，必须开放医生自由执业，市场本身会推动医生走出来，走下去。

行政手段既激励不了医生，也吸引不了患者，注定让分级诊疗走不远。而唯有解放医生，鼓励自由执业，才能让一批医生有动力到基层中来。

(环球医学编辑：贾朝娟 )

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