4月15日上午，浙江药械采购中心就“三流合一”召开了座谈会，77家生产企业和52家配送企业参加了座谈会。6月1日，三合一即将开始试点，试点医院为省内四个试点地区的十五家医院，包含五家省级医院、七家市级医院和三家基层医院。该座谈会内容发出后，在配送企业商里面引发疯狂转发：都要“一票制”了，配送商以后还能怎么活？

“一票制”是什么？

在药品采购问题上，国家刚刚讲要实现“两票制”，大家还没有反应过来时，浙江就突然准备实行“一票制”了，实在让人感觉有点跟不上节奏。

“两票制”说的是从生产到流通和从流通到医疗机构两个环节分别开一次票，目的是减少流通环节，消灭过票，把流通环节多导致的流通成本降下来。

那么，这次浙江要推的“一票制”是什么？据媒体报道，就是直接由生产企业开票给医疗机构，去掉药品经营企业这个流通环节。具体操作办法是先实行信息流、商流、资金流“三流合一”。“三流合一”听着虽然神秘，但是，根据浙江药械采购此前发布的信息，实际上是浙江药械采购中心上马的一个新的采购平台。这个平台最大的一个特色增加了结算功能，并将实现与国家药品供应保障综合管理信息平台、省医保信息系统、公立医院等对接。

根据工作安排，“三流合一”新平台将于2016年7月上线。平台启用后，将秉承“全面、精准、开放、共享、监管”五大发展理念，具备“服务集采、统一结算、互联互通、统计分析、政策支持”五大功能，实现“规范、阳光、便捷、惠民、安全”五大成效。

这样一个平台为何会在流通圈里引发恐慌呢？一位浙江当地配送行业人士表示，三流合一的目的在于执行“一票制”，由生产企业直接开票给医疗机构。现在是由商业公司收款，三合一后制药企业可以直接从医疗机构中收到货款，然后付给商业公司物流费用。商业公司的功能将大大降低，利润空间则会被进一步压缩。

对医药市场的影响

实际上，“一票制”影响的不仅仅是医药配送企业，“一票制”执行以后，对于制药企业也将产生重要的影响。

这种操作方式，对于一些执行自营的公司来说，他们基本上都是高开的模式，适应“两票制”、“一票制”的模式相对简单。但是，对于招商代理公司来说，一旦执行“一票制”以后，由于生产企业直接开票给配送企业，和“两票制”比较起来，其税务处理的难度更大，需要企业的财务有一定的做帐水平了，不然，税收成本也会很高。

这种税收成本的增加的，对于一些高价的产品来说，价格相对还可承受，而对于价格低的普药品种来讲，“一票制”以后，其生存空间更小，如果不能涨价的话，企业只有缺货放弃了事。

各方态度

从网民反馈信息看，对于“一票制”大体分两种意见。赞同者认为，整体思路正确，由生产企业对自己的产品配送过程和质量等负全责，去掉中间环节，避免掺假，有积极意义。但更多的是反对意见。他们认为，以前不是没搞过，根本就没法回款，企业没有这么大的精力，提醒不要把很简单的事弄复杂了，也不要把不简单的事搞得太简单了；有的意见就更直接——这是变态版，引导走向死亡。

医疗机构似乎对几票制不太关心，只愿药品货真价实、保障供应、满足临床。政策规定不取消药品加成，医院也就有明的15%加价；如果取消了，只要政策给予合理的补偿，能够保障医院正常运营。不管是政府财政拿钱还是通过调整医疗服务价格解决，总之，医院要履行为患者诊疗服务的职能，首先得自己活着，要想提高质量持续发展，就必须有更多的发展资金。

对于医生来讲，关心的无非三点，一是建立在科学的以治疗疾病需要而可以满足临床医疗的药品，该有的都有；二是自己的看病收入能够尽可能与自己的付出成正比相符合，能够满足自己生存，满足需要自己帮助的家人的生活必需，而且收入阳光透明，三是有一个良好的执业环境，过的体面有尊严。至于药品怎么来，几票制，其实他们并不关心。

为何不强制规定实施？

实际上，现在挂靠、走票的非法经营，难度已经越来越大。实际情况是：销售到医疗机构的药品其价格是确定的。无论是招标定价还是议价定价，都与几票制无关。在终端消费价已定的前提下，如果“票”多、环节多、分利多，必然压缩生产企业的已有利润空间。所以，除非多一“票”能给企业带来好处（比如使回扣实施方式合法化），否则，作为起头的药品生产企业也罢，作为中间的药品流通企业也罢，绝不会去接受挂靠、提供走票，进而流失利润。

从这一点上说，推行“两票制”既是生产企业对绝大多数药品规范销售的内在规定（虽然这会促使一些传统的销售方法被淘汰），也是流通领域建立正常流通秩序的客观需要（虽然这会促使一些不规范的公司退出经营）。

推行“两票制”自有其合理之处。与此同时，鼓励“一票制”、推行“两票制”，都不应采用强制的方式。

从合法性上说，在市场经济条件下，选择何种流通渠道、流通方式，是市场主体的自主权利，有供求关系、价值规律、法律约束、市场秩序摆在那里，企业岂敢乱来？政府可以鼓励、提倡和引导，但不必强制。

从合理性上说，根据商品的销售总量、销售地域、销售方式，也许会有一些企业采用批发公司联采分销等方式，实行社会化分工，可能选用“三票制”更为方便、简捷和廉价。增加环节未必增加成本，应当相信企业会选择最有利的办法。

新医改势头越来越猛。围绕药品采购与价格的改革在继续，各种创新也在继续，但如同前几年的改革一样，都在路上。问题也不少，比如，药品采购，本应该是医疗机构的事，但很多时候在“政府主导”的原则下，变成了政府包办；花样也是不断翻新，然而，结果并不理想。

此外，多票制的形成与药品定价机制息息相关，伴随着底价代理模式长期存在于市场，这是以药养医体制下的衍生品而不是动因，因此，想把N票制的N减少，无论是变为2还是1，不能根本上破除以药养医，也无法解决医药购销领域里长期存在的商业贿赂。

希望改革多来一点实招，别忘记了为什么出发、谁是改革的主体。

（环球医学编辑：丁好奇 ）

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