导语：上周的《规培如何让基层医生获益（一）：爱你不容易》中，我们浅谈了各方对规培的态度以及规培的必要性。规培是从医的必经之路，既然绕不过去，就要认真面对。但梦想照进了怎样的现实呢，能实现规培制度设计初衷吗？本周我们来谈谈当前规培存在的一些问题：培训效果、待遇和基地管理等。请看《规培如何让基层医生获益（二）：现实的伤痛》。

住院医师规培可以实现制度设计初衷吗？

住院医师规培的初衷是实现中国医师培养的标准化、规范化、同质化，从而为推动建立分级诊疗制度，破解看病难，提供强有力的人才支撑。但随着制度逐步落地，从点到面在全国范围的推开，许多现实问题也陆续“浮出水面”。

1、规培可切实提高医生的临床水平？

规培可以获得“动手机会”，正所谓百闻不如一见，百见不如一练，观摩永远不如自己动手体会深刻。因此，从理论上讲，在5+3模式中，3年可谓是医生职业生涯中最最关键的3年，是青年医生最重要的学习黄金时期，是切实提高临床水平的关键时期。但是，现实是什么样的呢？

一位外科医生预见了自己略“悲惨”的未来：在泌尿外科手术中拉钩4个月，然后去肝胆外科拉钩4个月，再然后去胃肠外科拉钩4个月……如此反复，3年的规培就在拉钩中度过。

如果没有规培呢？这位外科医生是泌尿外科的新职工，依然会拉钩4个月，但之后可能会做二助、一助，一年后会对泌尿外科各手术有深刻的理解，两年之后可能有机会尝试主刀一些小手术了。即使规培3年也不见得会有尝试主刀的机会，因为规培需要经常轮换科室，一个科室还没混熟，就去了另一个科室，一切都是从零开始，一切都是拉钩……

面对当前尖锐的医患矛盾，带教医生不敢给予外来科室甚至外来医院的规培学员以充分的动手机会，只能让学员去打杂，既定的任务和目标或许只是虚无缥缈的梦，难以实现。3年黄金时期会不会就这样被浪费了？

有医生直言，对于教学医院的带教老师的带教质量应有强制性的量化标准，不然难免都会沦为廉价劳动力。一位医生网友认为，临床诊疗能力的提升不是光泡在临床上打工就真的提升了，而是需要教学和实践的结合。美国顶尖医院的resident(住院医师)和fellow(专科医师)，每周有三分之一的时间都在参加教学活动，经常是中午查个房，下午就留着值班的人，其他人全都去参加教学培训。他们的资源非常丰富:各种场景和突发状况模拟，完成课程后，跟着高年资的fellow完成规定例数。心脏实体标本几百个，教学日就拿出来分小组病理解剖。病理资料齐备，持续跟进，多次讨论，直到结果验证。只有合理的工作量和教学量才能完成这些，工作量过饱和，或是没有相应的教学安排，就成了光做事，不求甚解，最后培训的目的是无法实现的。

2、规培可为基层医院输送大量优秀人才？

规培的理想情况是，为下级医院输送具有较高理论专业知识和操作专业技能的优秀人才，为实施分级诊疗制度提供人才支撑。但在推进规培的过程中，人才流失反而成了越来越多基层医院的“痛点”。 有数据显示，规培人才流失率每年约10%。规培后不回来的人中，有的是另攀高枝，有的则是中途考，还有的想办法留在了接受规培所在的三级大医院。这样的毁约不仅会给基层医院带来经济损失，更会让他们陷入用人困境。

以秦淮中医院为例，按照南京临床人才培养路径，毕业生与医院签订就业协议后需送至省人民医院、省中医院、鼓楼医院等国家级规培基地进行住院医师规范化培训，才能获得由住院医师至主治医师的“晋升绿卡”。规培期间，用人医院要承担其基本工资、福利待遇等，每人投入约8万元/年。学历不一样，规培的年限有区别，研究生只需1年，本科毕业生则需要3年。3年的时间较长，人才流失的风险也大。医院需要支付的报酬超过20万元，最担心的是投入了，医生却不回来了。虽说可以签订协议制约违约行为，但这属于单方协议，真正闹上法庭的话，法律通常会从有利于劳动者的角度裁量。

其实，接受3年规培回到工作岗位上的，基本都能成为医院骨干。除了政府、医疗机构舍得投入外，人才也须有“契约”精神，这样好事才能办好。

3、规培可有效解决高学历人才临床水平不达标的情况？

10多年前，因为医学类尤其是高层次的医学人才缺乏，本科、硕士、直到博士，各层次都在扩招，本硕七年制、本硕博八年制一片繁荣，但我国整体医疗水平不仅没有相应增长，反而让学历在一定程度上贬值了。实施规培政策后，拿着“四证合一”的应届硕士或者博士毕业生临床水平可以得到大幅提高吗？

有医生表示，中国的教育喜欢揠苗助长、喜欢搞“全才”，结果造就了很多伤仲永的故事，就像七年制、八年制和如今的“四证合一”，希望一亩稻田可以亩产几千公斤，一下子就解决全国老百姓的“温饱”问题。而医学教育最怕的就是揠苗助长，必须循序渐进。如果我们要学习欧美的住院医师规范化培训制度，就要学习其核心的精髓——专业规范医学教育体系。所以，在目前全国住院医师规范化培训水平参差不齐的情况下，贸然的扩大和推广住院医师规范化培训对未来医学人才的培训未必起到实质性的帮助。

4、培训基地是培养优质医生的“摇篮”？

没有质量好的规培基地，就好像地基打得就不稳，在此基础上的规培“高楼”迟早要倾斜，甚至倒塌。国家卫生计生委相关文件指出，培训基地是培养优秀医师的“孵化器”，在确保规培水平与质量中发挥着决定性作用。业内专业人士也表示认同：规培医师的能力在很大程度上取决于所在医院的等级和水平。

培训基地是培养优质医生的“摇篮”，必须坚持高标准，宁缺毋滥。据了解，规培制度正式建立前，各地已经进行了积极探索，自行认定的基地达1300多家。基地建设在取得良好进展的同时，在很大程度上也存在入选门槛设置过低、认定简单粗放等问题，难以从根本上保证培训效果，造成有些地方“有培训，欠规范，难同质”的状况。

2015年，国家卫生计生委委托中国医师协会做了一次评估，对结果进行了通报。有4个专业基地被亮“红牌”，撤销了基地资格；2个培训基地医院和12个专业基地被亮“黄牌”，要求限期整改，整改仍不合格的，将撤销资格。

5、规培医生待遇堪忧

规范化培训制度的建立将对卫生人才队伍建设、医疗卫生工作质量和水平的提高起到重要作用，但规培生待遇过低问题，挫伤了优秀人才进入医卫领域的积极性。

曾有一项近300人参与的调查显示，医生普遍认为中国规培医生工资水平不合理。52.48%的规培医生工资在1000~2000元，15.6%在2000~3000元之间，甚至还有17.7%的规培医生工资在1000元以下。

医学生们进行规培的时段大多处于人生的重要阶段，在激烈的社会竞争中，面临着生活带来的外部压力。衣食住行，恋爱交往……这些都需要经济支持。“生活水准”迟迟不能“进入正轨”，影响着医学生们继续坚持医学道路的决心和积极性。于是，有许多医学生打了“退堂鼓”，甚至也影响了年轻一代对于从事医学事业的选择。

再完善的制度、再美好的设想、再出色的计划，如果没有雄厚的经济实力作为保障，不可能得到良好的实现。现实社会很残酷，光有斗志是不行的，还要有面包！

直面存在的问题 才能推动规培落地

中国工程院院士、中国医师协会住培评估委员会主任委员巴德年表示，中国住院医师规范化培训制度是一场革命。这场“革命”关乎数十万医学生、百万医生命运前途，乃至亿万百姓生命健康，只有调动各方的积极性，这项新的制度才能顺利实施。因此，决策者需要慎思而行，不仅要了解培训各环节存在问题，明确各主体职责及相应处罚措施，严加监管、督导落实，而且还要考量提高门槛对特定人群权益造成的损害，这样才能使住院医师和专科医师规范化培训名副其实、众望所归。

下周我们将凭借对规培制度粗浅的理解，认真探讨如何解决目前规培制度中存在的问题，敬请期待。

（环球医学编辑：丁好奇 ）

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