有人的地方就有江湖，三人以上的地方必有利益纠纷。医患之间有纠纷，应该也在意料之中，但关键看能否正确防范，减少纠纷的发生；纠纷发生后，如何正确应对和处理医疗纠纷。下面我们来看1例典型的医疗纠纷案例，学几招应对方法。

医疗纠纷案例回顾

患者李某某，女，62岁，主因上腹部胀满5年余，加重伴纳差消瘦1月，于2014年6月3日入住山西省直某医院消化科。入院诊断：痞满、脾虚湿阻气滞；胃体粘膜下隆起待查；胃息肉、慢性浅表性胃炎、胃下垂；胆结石、胆囊炎；子宫全切术后。完善相关检查后，参照外院超声内镜“胃黏膜下肿瘤（间质瘤可能）”提示，于6月6日8：30行电子胃镜下射频消融术，胃体前壁2个小息肉，用射频凝固气化治疗；后壁粘膜下隆起肿物由于为广基隆起，且表面光滑，活动度大，用圈套器套切数次不成功，选择用射频凝固气化治疗，拟以热效应达到对粘膜下隆起肿物治疗的目的。2014年6月9日患者自觉症状未缓解，对胃体后壁粘膜下隆起肿物没能一次性套切不满意，拒绝支付后续治疗费。2014年6月23日9:00患者离院回家。6月27日医院再次通知患者办理出院手续并建议转院治疗，遭到患方拒绝。鉴于患者自行离院已超过96小时，该科室向医务科汇报情况后，根据原卫生厅相关规定，由医务人员为该患者办理了自动出院手续。

纠纷焦点

患方认为医院存在以下过失：

1、术前院方与患者及其家属没有签署手术知情同意书，手术时其家属还在赶往医院的途中。术后第10天在其家属不在场的情况下让没有文化的患者本人补签术前告知及同意书；

2、术后未让患者家属看验切除下来的胃息肉，且未做病理切片，院方存在医疗缺陷；

3、手术大夫隐瞒病情，没有如实告知手术情况。患者是通过6月9日上午在科室查房的过程中，通过另一位大夫了解到其胃体后壁粘膜下隆起肿物并没有切除。

医方认为不存在侵犯患者知情同意权

院方认为，术前分别由科室主任、经治医师根据患者症状、体征及胃镜、胃镜超声等相关检查结果与患方沟通了准备采取的手术方式，患方不同意开腹及腹腔镜等外科手术治疗，选择胃镜下微创治疗，该患者及其家属知情并同意，不存在侵犯患者知情同意权的问题。

纠纷调解经过

应医患双方申请，省医调委介入调解工作。省医调委组织医学专家、律师及医患双方对此案进行了医学技术评估和医疗责任保险事故鉴定。结论为内镜下诊断明确；有微创手术适应征；未完善术前书面知情同意书；微创术后未行病理组织学检查。由此，医方承担对等责任。在经过反复调解和双方协调沟通后，终使本案在法律法规的框架内得到解决，并于2014年8月27日签署了医疗纠纷人民调解协议书。

案例提醒

这起医疗纠纷之所以发生，主要有以下四点经验教训：

第一，医生需认真履行知情告知义务。涉案医院显然没有做到这一点。首先，术前就没有与患者进行充分沟通。应该说，涉案医院对该患者的疾病诊断是正确的，采用胃镜下微创治疗也是患方选择的，问题是经治大夫并没有就胃镜下微创治疗可能造成胃出血、胃穿孔和胃后壁粘膜下肿物有可能不能一次性切除等不良后果向该患者及其家属进行详细说明，甚至用过分承诺代替有效沟通，弱化了患者的风险意识。其次，术前没有与患者签署知情同意书。由于时间紧张等原因，医生便在没有与患方签署知情同意书和其家属还没有来到医院的情况下，催促该患者独自一人上台做了手术，使患者家属产生了不满情绪；第三，术后没有向该患者及其家属如实告知手术情况和下一步的治疗方案。该手术或经治大夫本应及时将手术情况及下一步治疗措施如实向患方详细说明，求得理解和配合，但却采取了回避态度。这样做，既不利于患者疾病的治疗，还埋下了引发纠纷的隐患。

第二，应在术前或术后对胃粘膜下隆起肿物进行病理组织学检查。对人体器官增生物进行病理组织学检查是诊断恶性病变最直接最有效的途径和方法，也是临床工作不可或缺的诊疗常规。虽然较小的胃粘膜下隆起肿物恶性病变的可能性很小，但不等于所有较小的胃粘膜下隆起肿物都是良性肿瘤。所以，但凡发现或切除此类肿瘤，就要对该肿瘤进行病理组织学检查。很明显，本案手术大夫没有这样做，存在着医疗缺陷。可以想象，该患者下一步到别的医院切除胃粘膜下隆起肿物，如果没有发现恶性病变，倒还平安无事，假如切除的是恶性肿瘤，患方肯定就会找回来。到那时，涉案医院拿不出可以作为依据的病理组织学检查报告，恐怕又要产生新的医疗纠纷。

第三，应由经治大夫向患者及其家属说明病情和治疗措施，其他医务人员如有不同意见，不要越过经治大夫向患者及其家属直接表述。发生该起医疗纠纷的直接原因是2014年6月9日查房时，涉案科室一个并非经治大夫的医生告诉患者其胃体粘膜下隆起肿物并没有切除。越过经治大夫直接向患者表述自己的不同意见不够妥当。并不是说不应该向患者说明手术情况和缺陷，而是应该由手术或经治大夫选好时机，采用恰当的方式与患者进行沟通，效果可能就会好一些。其他医务人员如果在治疗上有不同意见或见解，可以与经治大夫商讨，再通过经治大夫与患者沟通，这才是既为患者也为同仁负责的正确做法。从省医调委多年来调处的纠纷情况看，由此引发的纠纷案件并不鲜见，这个教训必须引起各级医疗机构及其医务人员的高度重视。

第四，应积极应对可能或者已经发生的医疗纠纷，避免激化医患矛盾。在出现医疗纠纷苗头或者在医疗纠纷发生初期，临床科室如何应对和处置，将会起到至关重要的作用。如果临床科室医护人员都能够充分发挥“一线”作用，在发现医疗纠纷苗头或者在医疗纠纷初发期，采取正确的方法和积极的补救措施，就可以把纠纷苗头消融在萌芽状态，或者减轻纠纷发生强度，为医院层面化解医患矛盾创造有利条件。反之，如果临床科室采取回避、敷衍甚至推诿的态度和做法，不能在事发之初从患者角度考虑问题和采取有效措施，而是一味地“摘清”自己，就有可能激化矛盾，使小纠纷变成大纠纷，小疙瘩结成大疙瘩。

比如，该经治大夫如果不是在微创治疗手术之后，并在已经发生医患纠纷的情况下，于2014年6月16日找患者本人补签手术知情同意书，事情或许还可以补救。结果，此举变成了画蛇添足，不仅于事无补，而且进一步激化了医患矛盾。再比如，涉案科室主任与患方沟通补救措施之前，如果先向医院领导汇报想法，求得支持后再与患方见面，就不会出现向患者做了承诺却得不到医院领导认可的尴尬局面。患者认为医院出尔反尔，不守信用，产生了严重对立情绪。

(环球医学编辑：贾朝娟 )

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