无论是欧美市场化国家还是福利性国家，家庭医生作为居民健康的“守门人”为居民看病提供了便利。为了让我国居民也能实现在家门口看病，我国也开始着手推动家庭医生签约制。然而，签是签了，接下来有多少人会约成了问题。我国实施家庭医生的困局在哪？还要做好哪些准备？广东省卫生和计划生育委员会巡视员廖新波发表了看法。

在我们国家，家庭医生签约制为什么就这么难呢？廖新波认为，在我国，家庭医生签约制“理想很丰满，现实很骨感”的原因一方面是百姓对家庭医生的信任问题——医疗服务能力弱；另一方面是百姓“自然而然”到大医院看病就医的习惯问题——缺乏有力的制度杠杆。

廖新波说，在我国，医生之间、医院之间有等级之分。我国的三级医疗制度的划分不是为了看病、转诊方便，不是为了有序分工，而是凭借森严的行政准入形成医疗资源的垄断。技术准入制度、基本药物制度和医院等级评审制约着基层医疗机构的发展。基层医疗机构等级低，技术开展不了，药品不全，病人只能往大医院跑，基层医疗机构想留住病人“有心无力”；同一个医生在不同等级的医疗机构，价值不同，医生只能往大医院跑，基层医疗机构想留住医生“有心无力”。病人跑了，经验积累少了，基层医疗机构发展平台也小，医生怎能不跑？医生跑了，想就近就医也不行了，医保支付相差也不大，病人怎能不跑？基层医疗机构陷入既缺医生也缺病人的恶性循环。

廖新波认为，把医院服务分级是封建等级观念。他说，美国的医院没有等级之分而且能力均衡，是建立在医疗服务的规范化操作和医生的规范化培养之上。比如，同一个肺炎的病人，进入一般社区医院和到高大上的哈佛医院，他们之间的检查、诊断、用药、住院时间等都是一样的。正是由于同一个病在社区小医院的处理结果与在大医院的相似，因而病人没有必要千里迢迢赶去大医院。这就是美国百姓愿意在当地社区医院看病，而不是挤破头去哈佛、梅奥的原因。然而，均质化、高水平的全科医生恰恰是中国的软肋。

种种问题都说明我们还没有“准备好”。如果说“准备”，至少需要做好以下几个方面——

首先，如果是政府主导，就不应该忘记医学的“初心”——预防为主，尽量使居民少生病，靠现在那微薄的公共卫生经费和本来就无法施展技能的社区医生/全科医生来提供基本医疗服务，怎么能行？如果是市场主导，就应该废除技术准入和医院等级，使医生不因在不同的医院或诊所价值不一样，而且技术跟医生走，基本药物也与医院等级脱钩。

其次，制定好签约基本医疗服务包，使其服务与价格挂钩，服务质量与关键核心指标挂钩（KPI）。这是打包付费以及考核家庭医生的基础。

第三，做好宣传工作，让居民明白家庭医生的价值与意义。这是建立起居民信任家庭医生的第一步。

第四，医保与商业保险要同步跟进，确立起支付制度是鼓励患者选择家庭医生，而不是鼓励患者住院和到大医院看门诊的宗旨。谁付费，谁就应该有话语权，不愿“得罪”参保人，做“好好先生”，最终还是要付出代价的。要充分发挥支付制度的杠杆作用。

第五，积极推进大医院职能的转变，控制公立医院规模扩张。目前财政补偿不足导致医院为了生存与发展盲目做大做强，甚至“大小通吃”。这座牢固垄断体制所筑成的高坝里盈聚着庞大的医疗资源，却无法释放到水坝下。推进医师多点执业，允许大医院的医生以合理体现劳动价值的价格到社区开设医生工作室，并鼓励他们与居民签约。

第六，从根本上努力培养好全科医生，并使他们得到社会和同行的尊重。大凡在国外，居民与专科医生对全科医生都很尊重，而且收入不会像我国这样差距悬殊。在美国，全科医生社会地位较高，专科医生非常尊重他们，而且全科医生与专科医生相互配合，社区医疗给计划，临床给支持，患者和医疗团队是一种互动。

第七，积极推进互联网+社区医疗，把传统的社区医疗、公共卫生与互联网相结合，使家庭医生签约进化为网络签约全科医生。网络全科医生是一条可行之路，目前没有法律障碍，只有观念上的障碍。网络签约全科医生制度是“互联网+”下实现多赢的组织形式，既合理分诊分流病人，减少病人看病的盲目性，又提高公众健康素养，使医保资金使用更加合理，达到“医生赢、居民赢、政府赢”。因此，网络签约全科医生中该政府支出的，政府就要合理支出。

此外，我国还没有建立起科学的慢病管理模式。在美国，80%的疾病是在门诊解决的，而且全科医生是主力军。这种慢病管理已形成体系，并且有组织和政策的支持，如慢病照护模式、同伴支持管理模式、专业人员指导的团体交流管理模式、自我管理能力训练计划、同伴辅导等，而这在我国基本上是脱节的。所以，要想全面推进家庭医生签约服务制，政府需要从政策支持、薪酬支持、任务设计等方面进行调整。

（环球医学编辑：吴星）

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