医改是世界性难题。最近奥巴马在JAMA上发表的一篇谈及美国的医改的文章引起上海市第一妇婴保健院院长段涛医生的注意。对此，段涛医生发文《院长日记之谈谈医改IX——精准医改》提出了自己的“精准医改”概念，即解放了的患者，解放了的医生，加精准匹配就是精准医改。

文章中写到，这些年的医改一直在强调补需方，所以无论是资金的投入以及就医的选择，都是朝着有利于需方即患者的方向去改的。比如，增加医保和社保基金个人账户资金、患者可以随便选择自己喜欢的医院就医等等。但是“解放患者”以后并没有达到期望的效果，现在的医疗资源和就医状况呈现倒金字塔，优质医疗资源集中在大型三甲医院，此类医院越做越大，反而基层和社区医疗无人问津、门可罗雀。

解放了患者，医生依然禁锢在医院之中，而从医改的各项政策来看，给公立医院和公立医院的医生提了很多的既要、又要、还要的要求，但没有给更多更好的政策和资金的支持，这就导致医院不满意，医生也不满意，很多医生的积极性难以调动起来。

而要想调动积极性，就要逐步“解放医生”，让更多的医生去自由执业，说得形象一点就是允许和鼓励更多的医生像小岗村农民一样“包产到户”。为自己干，合伙去干，干自己喜欢干的事情，积极性就容易调动起来了。

有人可能会担心，一旦开了自由执业和医生集团的口子，那公立医院该怎么办？其实不用担心，不是每个人都适合和喜欢离开体制的，另外有竞争才会有进步，公立医院变得没那么臃肿了，用人机制更灵活了，反而会让公立医院能够获得更加好的竞争力。

最后，利用移动互联网和大数据，合理的匹配患者和医生并安排必要的医生转诊（不是患者盲目的自我转诊），让患者找到合适的医生，全科医生可以解决的，不用去看专科医生，社区可以解决的，不用去三甲医院。

这就是段涛医生在文章中谈及的精准医改，即精准医改=解放患者+解放医生+精准匹配。

对于很多医生来说，自由执业是一种抱负和梦想。但在美国、加拿大、澳大利亚等西方发达国家，医生自由执业早已是一种通行模式。医生可以自由流动，充分竞争，让市场来为医生定价。在业界看来，医生实现自由执业可能会成为改变我国固有医疗体制的关键一步。但在我国，有太多的玻璃门、弹簧门以及各种看得见和看不见的障碍将医生困在公立医院内。

对于放开医生自由执业，您是否支持？您又是否认同段涛医生的“精准医改”概念？

（环球医学编辑：常 路 ）

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