关于医生到底能不能拒诊的讨论很多，大家看法也各不相同。一边是“医闹”、暴力伤医，一边是“医院拒诊HIV感染者”、“危重产妇被五六家医院拒收”。遇到前者，不少人提议引入所谓“患者黑名单”，对于有“前科”的患者，医生有权拒绝医治；遇到后者，“救死扶伤是义务不是权利”、“生命第一”等观点就占了上风。两种意见孰是孰非呢？

加拿大的“患者黑名单”

加拿大实行的是层级医疗制度，病人要先看家庭医生，家庭医生觉得有必要，才会推荐给专科医生，专科医生觉得有需要才会将患者送去专业医院。除了急诊，加拿大的医院一概没有门诊部，因此“挂号”几乎是不存在的。病人就诊的“标准动作”是，打电话给家庭医生，预约就诊时间。

加拿大家庭医生行业协会规定了严格的门诊规范，限制每天接诊的数量（各省规定不同，温哥华所在的卑诗省每天的上限是30个）。正因为家庭医生接诊是“稀缺资源”，预约时间更显得弥足珍贵。就诊病人一旦预约，就不能轻易爽约或迟到，倘若一位病人放了家庭医生的鸽子，就等于白白浪费了一个门诊时间段，对其他轮候的病人很不公平；如果迟到，原本安排好的就诊次序就会被打乱，会影响后面排队候诊的病人，也会影响医生的作息时间。

所以，在加拿大，不按约定时间到家庭医生处就诊，是绝对的大忌。对于屡屡有爽约或迟到“前科”的病人，家庭医生会把他列入“黑名单”，并对其进行警告、拒绝接诊，甚至可能要求其另找家庭医生。如前所述，加拿大实行层级医疗制度，看专科、进医院、做体检、动手术，都要先过家庭医生这一关，通过家庭医生才能接触这些真正“看大病”的医生和医疗机构，没有家庭医生，对于一个加拿大人而言，是件很严重的事。

因此，如果真的不能按时去医院，病人会及时打电话取消预约，以便家庭医生安排其他病人。不过，在加拿大真正被记上“黑名单”的病人是非常少的。

美国法规

在美国看医生，有些“潜规则”。一，你得要有自己的家庭医生；二，每次看医生都得预约；三，先看病，后付钱；四，医疗账单可以减免。

在急诊情况下，绝对是先急救。美国联邦法律EMTALA规定：不论是哪国国籍、是否合法居留、有无能力付钱（regardless of citizenship, legal status, orability topay），都必须先诊断、救治。大约三四个星期后，开始陆续收到账单。说“陆续”，是因为账单不止一张。看病的医生自然有账单。化验、X光、CT，只要检查了，也都有账单，没有直接给你看病的医生也会给你账单，比如读片的医生。还有“房租”——使用病房或急症室的费用。此外，在医院吃饭，也要算账。加起来，数千甚至数万，是很正常的。有医保的，保险公司会支付大头，自己付小头。福利好的公司，连小头都帮你付了。没有保险的，就得自己掏腰包了。

EMTALA的实质，是将急救部分从整个医疗体系中切割出来“自成一统”，实行类似福利国家的机制，即急救部门无条件收治，联邦财政则通过CMS体系担保万一需要时会“埋单”，避免急救部门因救治了“医赖”而遭受经济损失。

美国的医师可以终止医患关系，但若要终止，需要提前30天通知患者，并以书面形式阐述原因。如果没事前通知的缓冲期、不确保患者疗程继续而中止诊治，或者径自拒诊“医闹”者，吃官司是板上钉钉的事。

美国的医疗大环境是商业的、付费的，因此需要EMTALA这样的立法，先为急诊救护营造一个“医患无金钱纠葛”的“小环境”；加拿大等的医疗体系本来就是福利的、非商业的，推出“黑名单”既可规范患者的行为，也不至于在万一需要时耽搁对他们的紧急医治。不管是哪个，实现的前提都是由政府提供“救济”。因此，我国在讨论类似问题时，必须首先考虑这一点。

（环球医学编辑：丁好奇 ）

医生们，拯救患者或许需要从拯救我们自己开始。为了您的患者，也为了我们明天更美好的医疗秩序，请拿起笔把您的心声告诉医改、告诉患者、告诉社会……投稿邮箱：edoc@g-medon.com环球医学编辑将选择被本栏目采纳的稿件及时与您联系。