医改成功的标志，在于建立分级诊疗制度，而分级诊疗成功的关键，在于落实家庭医师签约服务。

与欧美等国以提供上门个性化服务为主的“私人医生”不同，中国的家庭医生一般由社区卫生服务中心、乡镇卫生院的医生或乡村医生担任。医生和居民签约，形成“一对一”的定向服务关系，为签约对象提供个性化的保健、健康教育和指导等。

分级诊疗以及家庭医生签约是医改的重点任务。11月8日，中共中央办公厅、国务院办公厅转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，提出推进家庭医生签约服务，以家庭医生签约服务和医疗联合体为重要抓手，加快分级诊疗制度建设。

据了解，目前全国各地在推进家签服务中面临一些问题，诸如签约医生“多劳多得、优绩优酬”未体现，影响积极性；签约服务政策中卫生、医保、价格等部门政策联动性不强，形成不了合力；单方面的契约，签约服务主要还是社区公共卫生服务项目；医生为完成工作指标追着居民签，而不是居民“我要签”；基层服务能力不足，尤其是全科医生数量不足，签约推进缓慢也是目前推进家签服务中面临的问题。除了就医观念的滞后，家庭医生的短缺也成为阻碍家庭医生签约服务顺利推广的重要原因。

同样在“家庭医生”服务已经试行快两年的海口市也遇到了人手、资金、覆盖率、报销瓶颈。而厦门作为试点，已提前完成签约覆盖率，家签医生每年收入增加3-6万不等，那么厦门市的家庭医生为什么愿意签？厦门市又是如何激励家庭医生做好服务的？

据了解，厦门市家签服务团队在签约及履行签约服务职责的过程中个人收入增加了，职业荣誉感也显著提升。在编制、聘用、晋升、培训、评奖等方面重点向全科医生（家庭医生）倾斜，增强全科医生（家庭医生）的职业吸引力，提升签约服务水平。

在基层医疗机构的绩效分配方面打破了以往收支两条线，绩效总额封顶等做法，明确规定签约服务费全部用于激励团队签约服务，不纳入绩效工资总额。签约服务费主要用于激励签约服务团队，其中20元由机构统筹用于家庭医生签约相关工作，80元由团队长（家庭医生）考核后团队自主分配，20元综合考核后按考核分数激励签约团队，以上激励不纳入原有绩效分配体系。按每个签约团队服务（1名家庭医生，2-3名全科医生助手）有效管理1500人预算，团队成员每年将较以往增加3-6万不等。专家表示，这样对提升基层医疗工作者的积极性有重要意义，是可复制，可推广的。

厦门市的家庭医生签约服务费由三方共担，签约居民只需要自负很少的钱就能享受全程健康管理服务，居民获得感高，乐意签约；财政，医保部门支付的部分又能很有效的激励签约服务机构提升服务品质，增加服务内涵，让整体签约服务的推进可持续。

家庭医生可以实现对患者的初步诊疗，小病当场治疗，大病或是疑难杂症及时上转。家庭医生最终的理想模式是成为居民健康的守门人。可以说，这种家庭医生看病-转诊-用药模式，是未来基层医疗发展的必然趋势，但是需要在我国进行长时间摸索，才能探寻出符合我国国情的新思路。

（环球医学编辑：王英泽）

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