医疗行业弊病重生，需要进行改革是全社会的共识。无奈医改进行的并不顺利，陷入僵持之中。那么，谁在掣肘着医改的推进呢？医保与医疗互相指认对方为罪魁祸首？医疗界的专家们表示，中国医改之困局都是中国医保造成的，医改要成功必先改医保。最近医保部门撰文给予反击，表示“把医改困境直接归咎于医保，是一种罔顾事实、混淆视听的无赖逻辑”。

医疗界的声音：医改困局都是中国医保造成的

来自医疗界的声音几乎一致认为，中国医改之困局都是中国医保造成的。对于医院来讲，医保资金已经占其收入的60%~70%，患者个人自付部分也完全受医保支配，可以说医保不仅调控着医院的医疗服务行为，也调控着患者的就医行为。医保的经济杠杆作用已远大于各种行政措施的作用。从国际经验看，发达国家医改主要是通过调整医保报销范围、支付方式等政策，来推动医疗服务、医药市场改革。极少通过行政手段直接干预医院的微观管理行为和医务人员的临床技术服务行为。

我国基本医保制度在短时间内实现了全覆盖，特别是9亿多农民进入了看病“报销族”，被称为“世界奇迹”。医保全覆盖大大减轻了群众看病就医的经济负担，缓解了人民群众因病致贫、因病返贫的问题，为实现全民小康奠定了扎实基础。但是，在制度层面仍存在不少问题，主要有四个方面：一是管理体制不统一。我国基本医疗保障制度分别由不同的部门主管，城镇职工医保、城镇居民医保是由人社部门管理，新农合是由卫生计生部门管理。另外，还有面向贫困人口的医疗救助制度是由民政部门管理。这造成了管理、经办机构人员和设施重复配置，管理成本高。二是筹资政策不统一。城镇职工医保是以职工工资一定比例为基数筹集资金；城镇居民医保、新农合筹资来源类似，但方式与政策不同。筹资标准差别大。三是报销政策不统一。不同医保的报销目录、支付标准、补偿比例等都不同，地区差异也较大。四是管理技术不统一。不同医保管理部门分别建设了不同的医保信息结算系统；支付方式也各不相同；购买服务的谈判、评价机制尚未形成。

上述问题对患者、医疗机构和医务人员产生了不同影响。对不同医保患者，报销待遇不同，由此产生的自付费用的担忧容易导致医患之间产生误解和矛盾。对医疗机构，不同医保制度的结算标准、方式不同；医保信息系统对接复杂、成本高；特别是很多地方实施的总额预算制，把医保基金不足的矛盾交给医院，导致医保基金上半年敞着用，下半年抠着用，年底没得用，造成年底看病难问题。对医务人员，需要根据不同的报销目录对病人提供治疗，造成“同病不同治”、“同治不同药”等现象。

很多医改措施都需要医保予以支持，分散管理协调难度大。一些地方，医疗、医保协调不够，出现了一些医改措施进展缓慢、停滞不前的情况即是反证。医改不能有效推进，医药费用过快增长，又拖累了医保基金安全，出现超支问题，易造成恶性循环。

医保部门反击：公立医院绝对垄断 自我不规范

最近，对于医疗体系的专家们泼来的脏水，医保部门发起反击，撰文表示：“这两年，全国医保战线上的同志有点懵，不知哪天哪位先知先觉者一句今日中国医改之困局都是中国医保造成的，医改要成功必先改医保。于是乎，各类‘专家’粉墨登场，各种‘良方’漫天飞扬，顿时凡谈医改先骂医保就成为一种时尚。这也恰恰说明了当前医改真正的困境，不在于我们解决问题的难度，而在于我们真正认清问题是如此之难。”

对于持医改先改医保观点的“专家”们，医保部门认为其错误之处有三点：1、否认了医疗保险作为医疗需求方委托代理人的身份，将医疗保险定为一个虚构角色，相当于阉割了医疗保险市场主体应有的议价博弈功能；2、过度夸大医疗保险对医疗服务供给方的制约作用，将社会舆论聚光灯引至医疗保险身上，形成医改灯下黑，转移改革压力，让医疗保险承担无奈之重；3、刻意弱化医疗服务供给方自我规范能力，在中国公立医院占绝对垄断地位的医疗市场上，大型公立医院占有绝对的信息优势，如果公立医院自我不规范，外部是很难改变其内部运行机制的。

医保部门还对医改给出了自己的建议：培育多种所有制医疗机构，增强市场竞争活力。

医保部门认为，当前中国医疗服务市场面临的主要问题是供给结构和需求结构双失衡。当前医改问题与当初经济体制改革有相似之处。同样，面临两个问题：1、医疗服务市场价格信号严重扭曲，医疗服务价格不能完全反映高水平高收入导向；2、医疗服务市场主体单一，民营医疗机构过于弱小，市场微观活力严重不足。

因此，从比较制度经济学研究方法看，当前医改要在社会主义市场经济体制框架下取得有效突破，要在两个方面加强改革：

1、医疗服务价格改革，建立由市场决定价格的机制，健全市场价格信号灯作用；2、加快推进医疗机构产权制度改革，培育多种所有制的医疗机构，壮大医疗市场微观主体，增强医疗市场竞争活力。

最后，医保部门对医疗部门进行了友善的提醒：“医疗保险和医疗卫生部门一定要在社会主义市场经济体制的框架下寻找自己的定位，发挥有利于完善市场机制的应有作用，切不可迷失了自己。否则，不仅废了自家的田，也耕坏了人家的地，得不偿失。”

医疗医保互泼脏水 不如携手共同推进医改

医疗与医保分别属于不同的阵营，有不同的立场，看问题的角度自然也不一样。是历史和体制等主要原因造就医疗今天生满脓疮的医疗体系，在这种大背景下，医疗与医保背后可能都有自己不得已而为之的原因，谁都难以挣脱历史这张网。其实今天，大多数老百姓也不想追究谁的错误更多一些，只是想尽快改变这种畸形的医疗现状。

医疗与医保互泼脏水推卸责任，不如携手共同推进医改，尽快还医生和百姓一个朗朗晴天！

(环球医学编辑：贾朝娟 )

医生们，拯救患者或许需要从拯救我们自己开始。为了您的患者，也为了我们明天更美好的医疗秩序，请拿起笔把您的心声告诉医改、告诉患者、告诉社会……投稿邮箱：edoc@g-medon.com环球医学编辑将选择被本栏目采纳的稿件及时与您联系。