题目：急性冠状动脉综合征患者进行基因型检测后使用靶向高剂量阿托伐他汀疗法的成本效果分析效益（Cost Effectiveness of Targeted High-dose Atorvastatin Therapy Following Genotype Testing in Patients with Acute Coronary Syndrome）

背景：PROVE IT试验的结果表明，急性冠状动脉综合征（ACS）患者使用接受阿托伐他汀80毫克/天（A80）较比接受普伐他汀40毫克/天（P40）可能显著降低心血管事件疾病的发生几率。在PROVE IT研究的一项事后基因检测子研究发现试验的基因析因亚族分析中，在驱动蛋白家族成员6蛋白（KIF6）的中，携带Trp719Arg变异体携带者的变异体比非不携带者的心血管事件发生率下降得更多降低的几率更大。本研究从在美国我们以纳税人的角度出发，在美国范围内，评估以下三种方案的成本效果：检测KIF6变异体（KIF6 Testing）后进行靶向治疗；不检测直接给予P40；不检测直接给予A80。与不测试患者（No Tes）后靶向他汀类药物治疗的成本效益，这些患者接受阿托伐他汀80毫克/天或普伐他汀40毫克/天。

方法：建立马尔科夫模型，通过PROVE IT研究中的两年事件发生率推算终生事件发生情况开发马尔可夫模型，在该模型中按照终生范围推测PROVE IT试验的2年事件率。，通过已发表文献得到各方案的费用及效用。由于A80的仿制药直到2012年才上市，因此除A80的成本使用2012年美元计算外，其他均使用2010年美元。成本和公用设施来源于已出版的文献。除阿托伐他汀80毫克/天的费用外，所有成本都按照2010年的美元情况计算，由于基因型在2012年获得，因此阿托伐他汀80毫克/天的费用按照2010年的美元情况计算。对各方案的终生预期成本及质量调整生命年（QALYs）进行估算。对每个方法一生的预期成本和质量调整寿命年（QALYs）进行评估。

结果：不检测直接给予P40，KIF6检测后靶向治疗及不检测直接给予A80的终生成本分别为无测试普伐他汀40毫克/天，KIF6变异体测试和阿托伐他汀80毫克/天的终身成本分别为31,700美元、；37,100美元和41,300美元。与不检测直接给予P40（9.57），KIF6检测后靶向治疗（9.69）相比，不检测直接给予A80的QALYs（9.71）更长。无测试普伐他汀40毫克/天，KIF6变异体测试（9.69）和无测试普伐他汀40毫克/天（9.57）疗法相比，无测试阿托伐他汀80毫克/天（9.71）疗法的质量调整寿命年更长。与KIF6检测后靶向治疗相比，不检测直接给予A80的增量成本效果比（ICER）为232,100美元每QALY；而KIF6检测后靶向治疗与不检测直接给予P40相比，ICER为45,300美元每QALY。 与KIF6变异体测试相比，无测试阿托伐他汀80毫克/天的增量成本效果比（ICER）为每质量调整寿命年232100美元。与无测试普伐他汀40毫克/天相比，KIF6变异体测试的增量成本效果比为每质量调整寿命年45300美元。

结论：在普遍接受的阈值内，检测急性冠状动脉综合征患者的KIF6 携带状态是一个具有成本效果效益的方案疗法。不检测直接对所有患者使用A80阿托伐他汀80毫克/天进行治疗比根据在KIF6结果基础上进行治疗更昂贵，且QALY延长不明显，与KIF6检测后进行靶向治疗相比的ICER过高，无法被接受。而KIF6检测后靶向治疗与不检测直接给予P40相比，ICER低于50,000美元。本研究的结论受到仿制A80的价格及获知KIF6携带者状态依从性的影响。本研究为PROVE IT研究的一项事后基因检测子研究，原研究目的并非分析KIF6检测的成本效果。但达到成本/质量调整寿命年的质量调整寿命年有适度增益，与KIF6测试方法相比，通常被认为不可接受。与所有患者使用普伐他汀40毫克/天治疗相比， KIF6测试方法的增量成本效果比低于50000美元/质量调整寿命年。本研究的结论对通用性阿托伐他汀80毫克/天的价格以及KIF6载体状态的依附性效应敏感。该结果基于PROVE IT实验的析因亚组研究，该模式不是旨在说明KIF6测试的有效性。

（选题审校： 张萌萌XX 北京大学第三医院药剂科）

本文由翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学编辑完成。

（专家点评：通常认为，若增量成本效果比低于界值，则该方案具有成本效果，否则，则无成本效果。在欧美发达国家通常采用5万元作为界值，发展中国家多采用3倍（或者更低）人均GDP，这体现了社会为多获得一个健康生命年而愿意支付的成本。）