对于重症社区获得性肺炎（CAP），糖皮质激素是敌是友，一直存在争议。2021年12月，西班牙、意大利和美国学者发表在《Crit Care》的一项倾向评分匹配真实世界研究证实，只有需有创机械通气或发生脓毒性休克的危重CAP患者，糖皮质激素才能带来生存获益。
 
理论上糖皮质激素对重症CAP有效 但有无生存获益研究结果不一
 
尽管使用抗生素正确治疗，CAP仍是全球死亡和发病的重要原因。重症CAP不仅频繁发生，且需入住重症监护病房（ICU），而且死亡率最高。重症CAP死亡是由于肺部和全身严重炎症反应，导致气体交换异常（即呼吸衰竭）、脓毒症和多器官功能障碍所致。对于肺部感染，尽管抗生素可非常有效地降低细菌负担，但不会直接调节炎症反应。
 
重症CAP患者的临床结局较差，除了抗生素，还需要其他治疗策略一起来应对。从生物学的角度，糖皮质激素可以抑制肺炎炎症反应相关细胞因子的表达和作用，应该是合理的选择。然而，随机临床研究显示，糖皮质激素治疗CAP的生存结局不一，部分是因同时纳入了重症和非重症CAP患者，不过也排除了将其纳入常规治疗的可能性。因此，恰当选择重症CAP患者（糖皮质激素的获益作用大于潜在的不良影响）非常重要。
 
事实上，对糖皮质激素治疗CAP患者进行的亚组分析表明，生存获益主要见于重症患者。这或合理，因为非重症CAP患者死亡率本就较低，观察到死亡率降低的可能性较小。考虑到使用糖皮质激素的理由是减弱炎症反应，因此炎症状态最高的患者或获益最大。一项针对C反应蛋白（CRP）水平升高的重症CAP患者进行的随机临床研究显示，糖皮质激素可减少肺部阴影（疾病晚期的影像学表现）的进展。然而，在评估死亡率和其他临床结局是否有差异方面，这项研究的效力不足。
 
最新研究：糖皮质激素或仅能改善重症CAP患者生存率
 
发表在《Crit Care》的该研究，评估了糖皮质激素能否改善伴高炎症反应的重症CAP患者的临床结局。
 
对巴塞罗那和罗马两个前瞻性观察性队列的CAP患者进行分析，他们因高炎症反应而入住ICU。倾向评分匹配用于平衡两组基线变量，排除了病毒性肺炎或氢化可的松治疗的患者。
 
入院的610例重症CAP患者中，198例（32%）接受了糖皮质激素治疗，387例符合重症CAP的主要标准。
 
所有患者的基线血清CRP都高于15 mg/dL。接受糖皮质激素治疗的患者中，男性更多，合并症更多（即癌症或慢性阻塞性肺病），并且序贯器官衰竭评估评分显著较高。89名患者符合危重标准（有创机械通气和/或脓毒性休克）。
 
糖皮质激素治疗患者（16名患者，18%）的28天死亡率，低于未接受糖皮质激素治疗的患者（28名患者，31%；p=0.037）。
 
倾向评分匹配后，糖皮质激素治疗降低了符合危重标准患者（风险比（HR）0.53，95% CI 0.29～0.98）的28天死亡风险（p=0.043）。在不符合危重标准的患者中，未观察到糖皮质激素治疗有任何获益（HR 0.88（95%CI 0.32～2.36））。
 
因此，对于脓毒性休克和/或高炎症反应且需有创机械通气的CAP患者，糖皮质激素治疗可能有获益。当这些特征不存在时，糖皮质激素似乎对死亡率没有影响。
 
既无需有创机械通气也未脓毒性休克的CAP 糖皮质激素没有死亡率获益
 
这项来自多国的真实世界数据的分析，支持了既往荟萃分析的结果。
 
糖皮质激素治疗CAP是一个有争议的话题。尽管有几项研究显示结局改善，例如治疗失败减少、住院时间缩短、实现临床稳定的时间缩短或心血管事件风险降低，但仅一项研究显示死亡率改善。
 
这可能是因为许多研究没有足够的统计学效力来证实死亡率有显著差异。多项荟萃分析中观察到死亡率改善，主要是针对重症CAP患者，但对于两项主要推动了结论的阳性结果研究表示担忧，担忧结果不可重复，且基线特征存在差异。
 
这些研究和荟萃分析的主要局限性在于，重症肺炎采用了不同的标准（即入住ICU、ATS/IDSA标准、脓毒性休克、需要有创机械通气或严重程度评分较高）。这些差异导致临床实践指南的建议相互矛盾。尽管危重症医学会和欧洲重症监护医学会的指南对于重症相关皮质类固醇缺乏症（CIRCI）诊断和管理，支持糖皮质激素用于CAP，但ATS/IDSA的CAP管理指南仍建议不要使用糖皮质激素。
 
糖皮质激素被认为可以免疫调节不成比例的炎症反应，因此该研究只纳入炎症期反应明显升高（CRP＞15 mg/dL）的患者。排除了病毒性肺炎患者，是因为多项分析表明，糖皮质激素可能会增加因严重流感入院患者的死亡率；然而，有争议的是，已证明地塞米松可以降低COVID-19患者的死亡率。因为荟萃分析结果显示，接受氢化可的松的患者在死亡率方面没有获益，接受氢化可的松治疗的患者也被排除在外。
 
研究者发现，根据ATS/IDSA标准，只有病情最严重的患者使用糖皮质激素后死亡率降低。
 
总之，正如既往荟萃分析所报道，在真实世界中，糖皮质激素治疗CAP的死亡率获益似乎只在炎症反应升高的危重患者中观察到。在不需要有创机械通气或未发生脓毒性休克的重症CAP患者中，糖皮质激素与死亡率降低无关。
 
 
（选题审校：姜丹  编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）